様式第１号（第６条関係）

空き家等活用促進助成金交付申請書（環境整備用）

年　　月　　日

洋野町長　　様

（申請者）住　所　  　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　㊞

年度において、洋野町空き家等活用促進助成金の交付を受けたいので、洋野町空き家等活用促進助成金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
実施場所
(空き家所在地)		
環境整備
の概要	　□ごみ処理手数料　□ごみ収集・運搬料金（車両リース料含）
　□特定家庭用機器リサイクル料金　□屋内清掃料金
　□廃棄物処理業者委託料　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
事　業　費	環境整備
全体の経費
（見積金額）	円	助成対
象経費	円	
助成金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業期間	　　年　　月　　日　　から　　　　　年　　月　　日	
　※添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（確認欄）
①　誓約書（様式第３号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
②　事業計画書（様式第４号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
③　環境整備に係る見積書の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
④　環境整備の対象となる住宅の現状写真　　　　　　　　　　　　　　　　□
⑤　申請者の住民票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　⑥　市町村税等の納税証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□