様式第２号（第６条関係）

空き家等活用促進助成金交付申請書（リフォーム工事用）

年　　月　　日

洋野町長　　様

（申請者）住　所　  　　　　　　　　　　
　
氏　名　　　　　　　㊞

年度において、洋野町空き家等活用促進助成金の交付を受けたいので、洋野町空き家等助成金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
施工業者	住　所
名　称
代表者	〒　　　　－

(電話)	
実施場所
(空き家所在地)		
リフォーム
の概要	　□台所　　　□浴室　　　□便所　　　□洗面所
　□内装　　　□外壁　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
事　業　費	リフォーム
全体の経費
（見積金額）	円	助成対
象経費	円	
助成金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
着工予定日	　　年　　月　　日	
完成予定日	　　年　　月　　日	
入居予定日	　　年　　月　　日	
　※添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（確認欄）
①　住宅の売買または賃貸借契約書の写し（契約をしている場合）　　　　　□
②　リフォーム工事に係る見積書の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　□
③　リフォーム工事の対象となる住宅の平面図及び改修予定箇所の写真　　　□
④　申請者の住民票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　⑤　市町村税等の納税証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
⑥　空き家所有者のリフォーム承諾書（空き家を賃借した場合の者）　　　　□