様式第４号（第６条、第８条、第９条関係）

空き家等活用促進事業（変更）計画（実績報告）書

１　事業の内容
空き家等所在地	洋野町	
空き家等の所有者
住所・氏名・連絡先
　※申請者と異なる場合	〒

氏名
連絡先	

２　事業内訳
補助対象経費	（積算内訳）	
		○ごみ処理手数料	円	
		○ごみ収集・運搬料金	円	
		○特定家庭用機器リサイクル料金	円	
		○その他廃棄物処分にかかる経費	円	
		○その他（　　　　　　　　　　）	円	
		合　計	円	

３　事業期間　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日