様式第11号（第11条関係）

　　　年　　月　　日

　洋野町長　　様

（請求者）住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　 　㊞

空き家等活用促進助成金交付請求書
　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号で交付決定通知のありました　　　　年度洋野町空き家等活用促進助成金について、下記金額を交付されたく請求します。

記

１　助成金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　振込指定口座
振込先
金融機関	（金融機関名）
	（支店名）	
預金種目	普通 ・ 当座	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義