様式第5号(第6条関係)

行政財産使用許可取消指令書

第　　　号　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け第　　　号により許可した行政財産の使用許可については、次の理由により取り消しますから、速やかに財産を返還してください。
　なお、これに伴い使用料は、金　　　　円に変更します。
　　　　　　年　　月　　日
洋野町長　　　　　　　　　印　　
1　使用許可した財産の所在地、種別、細目及び数量
　　　所在地
　　　種別
　　　細目
　　　数量
2　使用許可した財産の用途又は目的
3　使用許可期間
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
4　取消しする理由及び期日