様式第5号(別表第2関係)

年　　月　　日

　洋野町長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印

洋野町地域活動支援センター作業所事業補助金請求書
　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定通知があった標記事業について、洋野町補助金交付規則の規定により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を請求します。

1　請求額　　　　金　　　　　　　　　円
2　関係書類
　(1)　事業実績書　　様式第2号のとおり
　(2)　収支精算書　　様式第3号のとおり

　	振込先	金融機関	　	
		預金種別	　	
		口座番号	　	
		フリガナ
口座名義人