様式第6号(第4条関係)

年　　月　　日

洋野町長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

洋野町地域活動支援センター作業所事業補助金前金払請求書
　　　　　年　　月　　日付第　　号で補助金の交付の決定を受けた洋野町地域活動支援センター作業所補助金の前金払を受けたいので、次のとおり請求します。

補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
受領済額　　金　　　　　　　　　　円
今回請求額　　金　　　　　　　　　　円
差引残額　　金　　　　　　　　　　円

　理由

　	振込先	金融機関	　	
		預金種別	　	
		口座番号	　	
		フリガナ
口座名義人