様式第5号(第7条関係)
チェックシート
調査事項	回答	適／不適	
①　長期使用製品安全点検制度についての認識	
質問①―1
　平成21年4月1日から消費生活用製品安全法に基づく長期使用製品安全点検制度が施行されたことはご存じですか。	　	　	
質問①―2
　長期使用製品安全点検制度の対象品目(特定保守製品といいますが)は何かご存じですか。
　御社に関係のある品目は、何ですか。	　	　	
質問①―3
　長期使用製品安全点検制度の中で御社に係る義務や責務をご存じですか。
　概要をご説明いただけますか。	　	　	
　	
②　取り扱っている特定保守製品の確認(表示の確認を含む)	
質問②
(質問①―2であげられた製品を実際に見せてもらい、①特定製造事業者等の氏名又は名称及び住所、②製造年月、③設計標準使用期間、④点検期間の始期及び終期、⑤点検その他の保守に関する問合せを受けるための連絡先、⑥特定保守製品の型番号などの表示があるか確認する。)	　	　	
　	
③　特定保守製品を引き渡す際の説明義務の実施状況(所有者票が添付されている場合は、その旨の説明を含む。)	
質問③―1
　御社における説明義務の実施方法を教えてください。	　	　	
質問③―2
　対象製品の、月間の売り上げ数はどのくらいですか。	　	　	
質問③―3
　取得者は説明を聞いて理解してくれますか。	　	　	
　	
④　所有者情報提供協力責務の実施状況	
質問④―1
　取得者は、所有者票による登録について理解してくれますか。	　	　	
質問④―2
　取得者のうち、御社が所有者票を預かって特定製造事業者等に返送している割合はどのくらいですか。	　	　	
　	
質問①②③④
　長期使用製品安全点検制度の義務・責務を実施するにあたり、困難なこと、国の施策が必要なことなど、お気づきのことがありましたら、ご指摘ください。	コメント：	
判定	⑤―1
　□　長期使用製品安全点検制度を理解し、法第32条の5及び法第32条の8に関する規定を実施している
　□　法第32条の5及び法第32条の8に関する規定が実施されていない
⑤―2
　表示不適合製品　｛　　無　　　　有　　｝	
年　　月　　日　　

立入検査を受けた者
　　事業者名：
　　所属：
　　氏名：

立入検査を実施した者
　　所属：　　　　　　　　　　　　　所属：
　　氏名：　　　　　　　　　　　　　氏名：