様式第8号(第10条関係)
立入検査実施状況報告書	
町村名	洋野町	検査員所属部課名	　	
検査員名	　	検査実施年月日	年　　月　　日	
特定保守製品の区分	　	
特定保守製品取引事業者	　	
　	所在地	　	
	電話番号	　	
	販売形式	イ　百貨店　　ロ　スーパー　　ハ　専門店
ニ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
違反内容	イ　法第32条の5第1項に係る説明義務違反
ロ　法第32条の5第2項に係る説明義務違反
ハ　その他の違反(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
型名(製品名)	　	　	　	
　	特定製造事業者等名	　	　	　	
	ブランド名	　	　	　	
	販売数	　	　	　	
違反内容の説明に対する当該事業者の対応状況	
当該事業者が採った措置(　　　年　　月　　日　確認)	
　	イ　顧客リストを基に、既取得者(所有者)への説明
ロ　顧客リストを基に、既取得者(所有者)の承諾を得て特定製造事業者等への情報提供
ハ　説明手順・情報提供手順の確立と販売員教育の実施
ニ　新規取得者(所有者)への説明
ホ　新規取得者(所有者)の承諾を得て特定製造事業者等への情報提供
ヘ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　措置せず(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(備考)　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
　　　　2　特定保守製品の区分、特定保守製品取引事業者毎に別葉とすること。
　　　　3　特定保守製品の区分にはガス種の別も記載すること。